轻松掌握免疫治疗疗效评估标准:iRECIST(附超进展相关基因MDM2/MDM4扩增)

0 j0 L0 C" x( I- C7 _
2 M; O1 U* G. S) n7 P     随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
    接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
9 b) X$ _9 g+ P4 k1. RECIST
    RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)
2.实体瘤测量方法：单径测量法
    至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
/ U8 {% Q  V0 \4 h7 R* r) b
3 `6 |6 h8 C  v4 w! |+ k肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
( u! n5 v8 ~2 T5 E3.可测量病灶
; c3 H! f( X, f- M: m' ?$ }; D' W' c     它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
  x9 j7 c3 h0 p% |' @可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
. b( _1 t$ P( t7 f9 S- z4.不可测量病灶
     病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
9 {1 r' o$ b" }6 p+ U# C    非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
; l5 g5 g& E$ ]) \注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
5. iRECIST
; M/ L; A) d. q1 u. J9 aiRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
5 [! z, Q: l& c' b$ n6 ?+ D: `: r" D* qiRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
: y$ e4 {$ }5 J+ y5 ]待证实的疾病进展(PD需要被证实)
$ g7 Z, r3 @$ m5 E4 U! Y/ z& w" j待证实:
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
: p9 i& X( F( k& ^$ [( Y IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
* Z) D9 `9 A* x* y8 w0 q确认:
原IUPD进一步恶化→PD
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
* }! s* \3 k% h  ~8 t               
" O7 i5 F: }, n; a/ r( l- T3 V3 S

" \" H* c7 H' F
) u; q" Z4 ]* g/ m注:临床状态稳定的评估方式：
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降
! ]9 l- {* s9 o% A. O) J2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
6.非典型缓解模式
/ z8 t; B4 Q0 x; H( o主要表现为:延迟应答  假性进展 分离反应
0 R" L& B/ C! Y- y- ?. Q一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。
) `" j( C% r6 B8 K3 i' N+ E) O) Q5 u

  E* H; J0 J# P2 a

7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)


8.超进展
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:
0 x, @$ l. W) c  U+ `. x（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
+ \! [* u, v: B% H/ x$ M; h: b' T（2）肿瘤体积增加>50%；
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
* u# o! K+ `( N$ E  B: \若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。

9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
    2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
   2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
" M! f3 Q$ I' C3 y: X( B' x

) n+ p( G5 g: f. j# o. u5 |; S免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
- m$ B2 n3 I& H+ y3 q: z8 Y希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
0 W5 W3 s" D. U" I0 n

来自安卓APP客户端

Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。

学习了，谢谢

来自苹果APP客户端

免疫疗效的评判有点特别，文章介绍得很详尽。真棒！

来自安卓APP客户端

CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？

来自苹果APP客户端

好多代码都看不懂

" x: j0 T  R" o8 n+ b                               
登录/注册后可看大图

来自苹果APP客户端

不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
* Y2 g' q) V- L

来自安卓APP客户端

& W) k  L- R; U! @- b/ k, t

香脸 发表于 2020-01-07 12:43
不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？

) x* G3 L2 X1 L$ k  n
" z/ x" r( M! X& |- b; {1 h“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

来自安卓APP客户端

Emj 发表于 2020-01-07 13:32
本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑

/ Y1 `4 B' E# W& ]" L4 p
1 ^' O2 p3 H+ \, a9 U, w  p
“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

$ `- |: {0 }* X这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞

来自安卓APP客户端

基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。
5 @$ R; n  I; o0 V) @3 f
0 L1 i) M- g8 k/ a* ]

来自安卓APP客户端

来自安卓APP客户端