作者：张潇潇
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! ]# ], S7 j2 o$ v& _& c肺癌发生骨转移，意味着什么？" I: e4 \0 P, V, y ]0 d, o! j
3 w7 a! q( p/ h/ u& O; n很多人一听说骨转，就慌了手脚，如同晴天霹雳一般。而随骨转一同到来的骨痛、骨折、甚至瘫痪等骨相关事件（skeletal related events, SREs），也着实严重影响了患者的生活和心态，甚至让人产生“真没治了，不如放弃”的消极念头。
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事实上，我们会发现最近几年身边骨转移的患者，好像越来越多了。
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这并不是代表越来越多的人面临终末期的噩耗，恰恰相反，从某个角度来说是由于医疗技术进步带来的正面现象，代表着晚期肺癌患者的生存期在不断延长。
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过去很多晚期患者，在出现或者确诊骨转移前就去世了，正如过去平均寿命短、医疗水平低时，很多人发现不了癌症、活不到患癌的年龄。
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我们的观念也要随着技术的进步及时更新，正确地认识骨转移。
出现骨转移只是抗癌越久越有可能遇到的一段病程，并非判断终末期的标志。在原发病的治疗基础上针对骨转移积极开展治疗，尽量减少骨相关事件，改善患者生活质量，才能最大程度获益。
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) t$ R8 [/ O. `" Q骨转移机制
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4 d0 i% M2 [9 S( f5 ~8 G( P骨转移按病变特征可分为三种类型：溶骨型、成骨型和混合型，其中肺癌常发生溶骨型骨转移。
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肿瘤细胞经血液转移到骨附近，释放介质激活破骨细胞和成骨细胞，其中破骨细胞释放细胞因子又反过来促进肿瘤细胞释放介质，因此破骨细胞异常活跃，过度地骨吸收打破了骨组织原本的动态平衡，可能引起一系列并发症。
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& ?/ j. u. v" g, H7 e6 z/ e2 _50%肺癌骨转移的患者不会出现明显的临床症状，需要重视规律复查，及时发现尽早治疗。2 Z6 k# s" n) _6 l0 r1 ?
% \3 T5 H) [9 ~( ~骨转移的诊断/ m% s9 S- ^1 l% X
& _! c6 J7 n7 Z对于怀疑骨转移的肺癌患者推荐以下检查：
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4 P9 Z2 @, @2 f1 ?2 |$ B6 `1.放射性核素骨扫描（ECT）检查或PET-CT检查；6 f2 K; k0 R+ h9 \, Y ^' u
2.ECT检查阳性的部位行X线平片；
; h7 B1 L# O* C+ d$ ]3.ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查；
2 A* n' m5 \6 l9 X4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查。
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; x$ u6 Q" T8 L" z! F肺癌骨转移诊疗专家共识推荐诊断流程：
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6 l" \' H9 m/ J M图片来源：肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）
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, f: b& B+ C& ?& g如果肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏病灶，骨活检为非必须操作；如果肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，则应积极进行活检。
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骨转移治疗8 U/ b1 j5 ^6 I! f
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治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等SREs。出现骨转移的患者应以全身治疗为主，采用肺癌的抗肿瘤方式，如化疗、靶向、免疫；局部对症治疗，主要是为了控制骨转移症状，如手术、放射、介入。
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; d% J. m; b6 p药物治疗
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0 I* V- m3 B8 G& u8 J' v' h一、骨改良药物
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7 x$ i/ G( w4 s2 n1.双膦酸盐1 V! F' N+ @5 r
" Z- }3 x7 n( N双膦酸盐是肺癌骨转移的基础推荐用药，能与常规肺癌抗肿瘤疗法联用。
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, A3 Z" L' E1 t, B9 n& p6 u双膦酸盐治疗骨转移，主要是通过抑制破骨细胞的生长、活性、功能、聚集，诱导破骨细胞凋亡，从而减少对骨的吸收溶解，降低转移病灶内的破骨活动。部分双膦酸盐还具有抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞的扩散与浸润，诱导肿瘤细胞凋亡。
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S/ u4 a P2 Y常见的双膦酸盐药物有第一代的氯膦酸，第二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，第三代的唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠，骨转移患者无论是否出现明显的并发症，都推荐使用双膦酸盐，减少骨代谢紊乱、提高骨密度，减轻疼痛或延缓SREs的发生。
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2.地诺单抗（denosumab, D-mab）
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地诺单抗的作用机制也是抑制骨吸收，通过特异性靶向核因子κB受体活化因子配体，抑制破骨细胞的活性。
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双膦酸盐和地诺单抗作为骨改良药物，适用于骨转移引起的高钙血症、骨痛，或无骨痛症状但影像学诊断为骨破坏、骨转移的患者。对于只存在骨转移风险（LDH或ALP增高）而未确诊骨转移的患者，不推荐使用。
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0 F5 U4 g0 \. c9 B1 S骨改良药物的不良反应主要有颌骨坏死、低钙血症、肾毒性，治疗期间要注意补钙和维生素D、进行全面口腔检查（半年一次）。
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二、化疗药物3 Q5 |$ d9 n3 i3 }1 ~3 d
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对于体能评估可耐受化疗的患者，推荐顺铂或卡铂为基础的含铂双药化疗方案，同时联合双膦酸盐。
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! q5 E) z5 g# G三、分子靶向药物
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: d* }" y. K0 L/ \6 \常用的肺癌靶向药大家都很熟悉，其中关于骨转移的方面，研究证明EGFR靶点的吉非替尼除了对NSCLC的疗效外，还可以抑制骨的重吸收，降低病理性骨折发生概率。对于EGFR-TKI治疗后出现进展且T790M突变阳性的患者，推荐奥西替尼治疗。
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VEGF靶点的贝伐珠单抗与含铂化疗联合，有效延长了骨转移中位进展时间，是目前非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案。
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对携带ALK、ROS-1融合基因阳性肺癌骨转移患者，推荐尽早使用克唑替尼治疗，耐药后可选择二代色瑞替尼。
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& W t+ m2 C, j9 K/ g T# h四、镇痛药物
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遵循按阶梯给药的原则：
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5 f# b$ x" k- w; H4 y5 ^注：癌痛患者使用吗啡极少产生成瘾性，不必过度担心，遵医嘱即可。
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出现爆发痛、尿潴留、感觉异常的患者，有可能是出现了病理性骨折或脊髓压迫，需提高重视。
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6 k& K* {, J. p放射治疗
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一、体外放射治疗 0 p" n+ V( P- C3 X" t( J0 J5 T
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外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。
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3 W$ U# j( q2 C$ q二、放射性核素治疗 （也称内照射）
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放射性核素治疗应严格掌握适应证，不能优先选择。放射性核素治疗后可能会出现明显的骨髓抑制，影响其他全身治疗。
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3 ?( o. G) `& O目前核素常用的药物是89Sr。Sr（锶）与钙元素相似，易在成骨处聚集。放射核素治疗的原理是骨转移处破骨、成骨活动都相对旺盛，因此病灶中药物浓度高，发射β射线杀伤附近癌细胞。
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# q) {# t' F/ l0 K: L4 Z" r外科治疗) @7 A8 m+ y) K8 x
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对骨转移灶进行外科干预，可以获得病灶组织便于进一步诊断治疗、预防或治疗骨折、尽量恢复运动功能，提高患者生存期以及生活质量。
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介入治疗
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介入治疗是在多种影像引导下应用微创技术，局部控制骨转移部位，创伤和副作用更小、安全性高，适用于无法耐受其他治疗的患者。
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/ [3 M4 \, B9 g, w& q: ?: @: G: c. ~一、消融治疗
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包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等，精准微创至病灶组织，利用生物学热效应直接使肿瘤细胞不可逆坏死或损失，在定位准确操作熟悉的情况下，可以达到彻底毁灭病灶的目的。
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二、骨成形术（骨水泥）
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经穿刺将骨水泥（甲基丙烯酸甲酯）注入病灶，局部加固、减轻疼痛、局部控制肿瘤效果显著。（骨水泥第一人：骨转移介入两三事）
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三、近距离治疗（放射性粒子植入）
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2 z' g) X& i9 w将密封的固体辐射源，通过微创手术置入人体病灶内部，目前肺癌骨转移一般使用125I作为放射源。
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心理疏导0 \7 ]5 ?9 q) ?( r
1 X( W0 `6 r& U. D7 k临床上越来越重视对肿瘤病人的心理支持治疗，尤其是肺癌患者的心理痛苦患病率最高，包括重度抑郁的患病率。
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出现骨转移，往往对患者的身心造成双重伤害。因此对于骨转移患者，除了关心身体状况，也需要关注情绪健康，适时给予心理支持可有效减轻患者对疾病和治疗的恐惧，有利于病情缓解。
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4 X$ y: g: g& c, C1 y% b2 c如果心理痛苦持续存在到了无法忽视、影响治疗的地步，要及时进行心理精神症状诊断，包括精神心理科面诊或在医生建议下联用抗焦虑和抗抑郁药物。
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! A G& Q; q. L* H( l1 f心理精神症状不可小视，心理治疗已被写入肺癌骨转移专家诊疗指南，与药物和手术治疗并列。
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% `2 Q* S% |3 q/ v1 }& g) r. x不要轻率认定“ta只是一时想不开”，也许病人已经到了无法凭借自己的力量“想开”的地步，急需医生和药物的帮助。
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h7 h9 m* r; a7 @$ C, g结语
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( u C7 g& c5 {" X$ S, m肿瘤患者治疗开始的五年内一定要重视骨扫描筛查，当出现
连续疼痛、痛到影响入眠等状况，要警惕是否为
骨转移早期症状。
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( V( Y9 w) l% Z( t" [+ ?8 h" }* a科学认识骨转移、走出对骨转移的恐惧，积极配合治疗，才是面对骨转移这道难题的最优解。
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
