NCCN 小细胞肺癌临床实践指南2021.1版

目录

初始评估和分期（SCL-1）

脚注：
a.如果确定是广泛期，进一步的分期评估是可选的。然而，所有患者都应行脑成像检查（MRI [首选]或CT平扫加增强扫描）。
b.见小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）。
c.见病理学检查原则（SCL-B）。
d.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
e.如果没有条件行PET/CT，可行骨扫描来识别转移。对于PET/CT发现的改变分期的病灶，建议行病理学检查确诊。
f.从未吸烟的广泛期SCLC患者，可考虑行分子谱分析以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

局限期小细胞肺癌的附加检查（SCL-2）

脚注：
g.尽管肺癌患者的胸腔积液大多数是由肿瘤引起的，仍有少数患者多次胸腔积液细胞病理学检查未发现肿瘤，且积液是非血性和非渗出性。如果这些要素和临床判断都指示积液与肿瘤无关，积液应不作为分期的要素。心包积液按同样的标准分类。
h.选择的标准包括：外周血发现涂片有核红细胞（RBCs）、中性粒细胞减少、或血小板减少，提示骨髓浸润。
i.见手术切除原则（SCL-C）。
j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超声引导下穿刺活检、和电视辅助胸腔镜。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k.如果不是手术切除候选者或如果是追求非手术治疗的患者，纵隔病理分期不是必需的。

cI-IIA期小细胞肺癌的初始治疗和辅助治疗（SCL-3）

脚注：
i.见手术切除原则（SCL-C）。
j.纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超声引导下穿刺活检、和电视辅助胸腔镜。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k.如果不是手术切除候选者或如果是追求非手术治疗的患者，纵隔病理分期不是必需的。
l.一些选择性的患者，可能采取“全身治疗/放疗”替代手术切除。
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
o.对于接受辅助治疗的患者，疗效评估应仅在完成辅助治疗后进行（SCL-6）；在辅助治疗期间不要为了评估疗效重复扫描。
p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在完成初始治疗后进行（SCL-6）；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯接受放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后以及在治疗结束时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）。

IIB-IIIB期小细胞肺癌的初始治疗和辅助治疗（SCL-4）

脚注：
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
p.对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在完成初始治疗后进行（SCL-6）；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯接受放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后以及治疗结束时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）。
q.见支持治疗原则（SCL-D）。

广泛期小细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）

脚注：
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
q.见支持治疗原则（SCL-D）。
r.在每2个周期系统性治疗后后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描，直至开始放疗或完成系统性治疗[以先者为准]（SCL-6）。如果在系统性治疗期间出现脑转移，应在完成系统性治疗之前开始行脑放疗。见放射治疗原则（SCL-F）。
s.在全身治疗期间，在每2–3个周期全身治疗后以及在治疗结束时应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效（SCL-6）。

初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）

脚注：
b.见小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）。
d.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
t.见NCCN癌症生存者指南。
u.不推荐用于全身状况差或神经认知功能受损的患者。在前瞻性试验中观察到：老年人（≥60岁）在接受PCI后，出现认知功能下降的几率增加；应与这些患者们仔细讨论PCI对比严密监测的风险和获益。
v.在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。参见“手术切除原则”（SCL-C）。
w.在一些经筛选的全身治疗后缓解的患者（特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶的），序贯行胸部放疗。

疾病进展的后续治疗和姑息治疗（SCL-7）

脚注：
m.见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
q.见支持治疗原则（SCL-D）。
x.见NCCN姑息治疗指南（PAL-1）。
y.在每2–3个周期全身治疗后应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效。  

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小细胞肺癌的症状和体征（SCL-A）

SCL-A,1/2
原发肿瘤和转移灶引起的症状和体征

由于局部的原发肿瘤生长引起的症状和体征
●咳嗽—支气管内刺激、支气管压迫
●咯血—通常是中央型病灶或空洞性病灶
●喘息—引起部分阻塞的支气管内病灶
●发烧—阻塞性肺炎
●呼吸困难—支气管阻塞、肺炎、胸腔积液

由于原发性肿瘤侵袭或局部淋巴转移引起的症状和体征
●声音嘶哑—由于肿瘤侵袭或主-肺动脉窗的淋巴结病变引起的左声带麻痹
●膈肌上抬— 由于膈神经受压
●吞咽困难—由于食管受压
●胸痛—胸膜或胸壁受累，常为钝痛且非局限性
●上腔静脉综合征—由于局部侵入纵隔或右侧气管旁区域的淋巴结病变
●心包积液和填塞
●颈部或锁骨上淋巴结增大

由于胸外（血源性）转移引起的症状和体征
●脑转移：
►头痛、局部无力或麻木、意识模糊、言语不清、步态不稳、动作不协调
●软脑膜癌病：
►头痛、意识模糊、颅神经麻痹、复视、言语不清、神经根源性背痛、脊髓压迫
●肾上腺转移：
►中背部或侧腹疼痛、肋脊角压痛
►由于肿瘤侵犯引起的肾上腺皮质功能不全罕见
●肝转移：
►右上腹疼痛或压痛、黄疸、疲乏、发热、肝肿大
●骨转移：
►骨痛
►脊髓压迫—背痛、肌肉无力、麻木、感觉异常、大小便失控
●体质上：
►厌食/恶液质—体重减轻
►疲乏

SCL-A,2/2
副瘤综合征的症状和体征

副瘤综合征的症状和体征
●存在并不意味着转移或不可治愈
●内分泌：
►由于异位肽类激素的产生
►通常在成功进行抗肿瘤治疗后可逆转
►抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：
◊异位加压素（ADH）分泌
◊5%-10%的小细胞肺癌患者临床上存在显著的低钠血症
◊麻痹、虚弱、困惑、迟钝、血容量不足、恶心
◊低钠血症、体液容量正常、血浆渗透压低、尿渗透浓缩异常，甲状腺和肾上腺功能正常
►Cushing综合症：
◊异位ACTH分泌
◊体重增加、满月脸、高血压、高血糖、全身无力
◊高血清皮质醇和ACTH、高钠血症、低钾血症、碱中毒
●神经系统：所有特定的综合征都很少见
►如果怀疑是副肿瘤性神经系统综合征，可考虑行全面的副肿瘤抗体组合检查
►亚急性小脑变性[抗Yo抗体] —共济失调、构音障碍
►脑脊髓炎[ANNA-1（抗-Hu）抗体] —混乱、迟钝、痴呆
►感觉神经病[抗背根神经节抗体] —疼痛、感觉丧失
►Eaton-Lambert综合征[抗电压门控钙通道抗体] —无力、植物神经功能紊乱
►癌症相关性视网膜病变[抗恢复蛋白抗体]—视力丧失、畏光
●血液学：
►慢性病贫血
►类白血病反应— 白细胞增多症
►Trousseau综合征—游走性血栓性静脉炎

病理学检查原则（SCL-B）

SCL-B,1/2
病理学评估和免疫组化染色

病理学评估
●进行病理学评估以确定肺肿瘤的组织学分类和相关的分期参数。
●世界卫生组织（WHO）肿瘤分类系统为肺肿瘤的分类奠定了基础，包括组织学亚型、分期要素、临床特征、分子学特征、遗传学和流行病学。1-3
●小细胞肺癌是一种低分化的神经内分泌癌。鉴于流行病学、遗传学、治疗和预后的显著差异，将小细胞肺癌与其它神经内分泌肿瘤（特别是典型和非典型类癌）区分开来非常重要。4-6
●小细胞肺癌可在经高质量苏木精和伊红（H＆E）染色切片的优质组织学样本或保存好的细胞学样本上进行诊断。
►小细胞肺癌的特征是小的蓝色细胞伴胞浆含量少、核-胞浆比率高、染色质呈颗粒状、核仁缺失或不明显。
►小细胞肺癌细胞呈圆形、椭圆形或纺锤形，且核形明显、有丝分裂计数高。7-9
►区分小细胞肺癌与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核- 胞浆比率高和核仁缺乏。
●仔细计数有丝分裂是至关重要的，因为它是区分小细胞肺癌与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准。
►SCLC（核分裂：> 10个/2 mm2 视野）；非典型类癌（核分裂：2-10个/2 mm2视野）；典型类癌（核分裂：0-1个/2 mm2视野）
►应在最活跃的区域和每2 mm2视野中计算核分裂数，而不是每10个高倍镜视野。
►在接近每2 mm2视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的肿瘤中，应计算至少3个2 mm2 视野，并使用计算的平均值（而不是单个视野最高的有丝分裂计数）来确定总体的有丝分裂率。1,2
●SCLC经常与坏死有关。然而，在非典型类癌肿瘤中也可见到坏死，通常为点状。计算有丝分裂像有助于区分这两种实体肿瘤。
●复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。

免疫组化染色
●免疫组化在有限的样本中诊断小细胞肺癌非常有帮助。5,7
►几乎所有小细胞肺癌对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。1,10
►大多数小细胞肺癌对神经内分泌分化的标志物有反应，包括CD56/NCAM、突触素和嗜铬粒蛋白A。不到10％的小细胞肺癌对所有神经内分泌标志物均为阴性。
►甲状腺转录因子-1（TTF1）在85％-90％的小细胞肺癌中呈阳性。11-14
●Ki-67免疫染色对于区分小细胞肺癌和类癌非常有帮助，特别是对于肿瘤细胞破碎或坏死的小活检样本，这些样本计数有丝分裂像很难。4,5
►小细胞肺癌的Ki-67增殖指数通常为50％-100％。1

SCL-B,2/2
参考文献

手术切除原则（SCL-C）

●I-IIA期的小细胞肺癌在所有诊断为小细胞肺癌的患者中所占比例不到5%。
●最有可能从手术中获益的小细胞肺癌患者是标准分期评估后（包括胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像）临床分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的患者。1,2
►在手术切除前，所有患者均应行纵隔镜检查或其它外科纵隔分期以排除隐匿的淋巴结转移。这也可能包括内镜分期。
►对于进行根治性手术切除的患者，首选的术式是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。
●对于一些选择性的T3（基于肿瘤大小）N0 SCLC患者，如果有创性纵隔淋巴结分期结果为阴性，可考虑手术。
●接受完全切除手术的患者应在术后接受全身治疗。3无淋巴结转移的患者应单纯接受全身治疗。N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；N1淋巴结转移的患者，术后可考虑行纵隔放疗。
●对于已经接受完全切除手术的pI-IIA（T1-2,N0,M0）期小细胞肺癌患者，预防性脑照射（PCI）是否有获益尚不清楚；对于N0的患者，考虑行PCI或脑MRI监测。这些患者发生脑转移的风险比分期更高的局限期小细胞肺癌风险低，可能不能从PCI中获益。4然而，在完全切除后行PCI对于那些pIIB或III期的患者可能有获益；因此，对于这些患者，建议在辅助性全身治疗后行PCI。4,5全身状况差或存在神经认知功能受损的患者不建议行PCI。6

参考文献：
[1].Lad T, Piantadosi S, Thomas P, et al. A prospective randomized trial to determine the benefit of surgical resection of residual disease following response of small cell lung cancer to combination chemotherapy. Chest 1994;106:320S-3S.
[2].Yang CJ, Chan DY, Shah SA, et al. Long-term survival after surgery compared with concurrent chemoradiation for node-negative small cell lung cancer. Ann Surg May 4, 2017 [epub ahead of print]. doi: 10.1097/SLA.0000000000002287
[3].Yang CE, Chan DY, Speicher PJ, et al. Role of adjuvant therapy in a population based cohort of patients with early-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2016;34:1057-1064.
[4].Yang Y, Zhang D, Zhou X, et al. Prophylactic cranial irradiation in resected small cell lung cancer: a systematic review with meta-analysis. J Cancer 2018;9:433-439.
[5].Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999;341:476-484.
[6].Le Péchoux C, Dunant A, Senan S, et al. Standard-dose versus higher-dose prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy. Lancet Oncol 2009;10(5):467-474.

支持治疗原则（SCL-D）

●戒烟劝告、辅导和药物治疗
►使用5A准则：询问(ask)、劝告(advise)、评估(assess)、帮助(assist)和安排(arrange)。
参见网址：
http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/5steps.htm
►见NCCN戒烟指南
●在同步全身治疗+放疗期间不建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（不使用GM-CSF 是1类证据）。1
●抗利尿激素分泌异常综合征
►限制液体
►对于有症状的患者输注盐水
►抗肿瘤治疗
►地美环素
►对于难治性低钠血症，使用加压素受体抑制剂（考尼伐坦、托伐普坦）
●库欣综合征
►考虑使用酮康唑。如果无效，考虑使用美替拉酮。
►尝试在抗肿瘤治疗开始前控制。
●软脑膜病：见NCCN中枢神经系统肿瘤指南
●疼痛管理：见NCCN成人癌痛指南
●恶心/呕吐：见NCCN止吐指南
●社会心理困扰：见NCCN心理痛苦管理指南
●根据指征参见NCCN姑息治疗指南

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系统性治疗原则（SCL-E）

SCL-E,1/5
局限期和广泛期SCLC的初始治疗和辅助治疗方案

SCL-E,2/5
SCLC的后续系统性治疗方案

SCL-E,3/5
疗效评估

疗效评估
●局限期
►对于接受辅助治疗的患者，疗效评估应仅在辅助治疗完成后进行；在辅助治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。
►辅助治疗后的反应评估包括胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描和脑MRI（首选）平扫加增强扫描或脑CT平扫加增强扫描（参见SCL-6）。
►对于接受“系统性治疗+同步放疗”的患者，疗效评估应仅在初始治疗完成后进行；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。
►对于单纯接受系统性治疗或系统性治疗后序贯接受放疗的患者，应在每2个周期系统性治疗后以及治疗结束时行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效
●广泛期
►在系统性治疗期间，在每2-3个周期系统性治疗后以及治疗结束时应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效。
►对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期系统性治疗后以及治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描。
●后续全身治疗
►在每2-3个周期系统性治疗后应该进行胸/腹部CT平扫加增强扫描评估疗效。

SCL-E,4/5
参考文献1-22

SCL-E,5/5
参考文献23-37

放射治疗原则（SCL-F）

SCL-F,1/5
一般原则

一般原则：
●肺癌放射治疗的一般原则——包括常用的缩略语；临床和技术鉴定及质量保证标准；放疗模拟、计划、实施的原则——这些都包含在NCCN非小细胞肺癌指南中（见NSCL-C）并且也都适用于小细胞肺癌的放射治疗。
●放疗在所有分期的小细胞肺癌中均有潜在的作用，可作为根治性治疗或姑息性治疗的一部分。放射肿瘤学的建议，作为多学科评估或讨论的一部分，应在所有患者确定治疗决策的早期就加入考虑。
●为了最大化地控制肿瘤并使治疗的毒副反应降到最低，现代放疗的关键组成部分包括：合适的模拟定位、精确的靶区勾画、适形的放疗计划以及确保放疗计划的精确实施。最低标准为CT引导下的三维适形治疗。应该采用多靶区，所有靶区每天都要接受照射治疗。
●当需要对肿瘤递送足够的剂量而又要顾及正常组织的限量时，适合采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位、IMRT/VMAT、IGRT、制动策略。在同步化疗/放疗的背景下，IMRT是比三维适形EBRT更为优先的选择，因为毒副作用更少。1质量保证措施是必不可少的，涵盖于非小细胞肺癌指南当中（见NSCL-C）。
●有用的参考文献包括美国放射学会相应的标准：http://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria

一般治疗信息：
A.局限期：
►已经接受肺叶切除术，并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床I-IIA期（T1-2,N0,M0）患者：pN2，建议行术后放疗；pN1，考虑行术后放疗。放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循NSCLC术后放疗的原则（包括靶区和剂量）。
►一些因全身状况无法耐受手术或决定不进行手术的选择性I-IIA期 （T1-2,N0,M0）小细胞肺癌患者，可能适合行原发肿瘤立体定向消融放疗（SABR），接着行辅助性全身治疗。小细胞肺癌的SABR原则与非小细胞肺癌相似（参见NCCN非小细胞肺癌指南：NSCL-C）。2-4
►时间：同步放化疗是标准的治疗方案，优于序贯放化疗。5在1个周期或2个周期全身治疗后应尽早开始放射治疗（1类证据）。6较短的SER（从任何治疗开始至放疗结束的时间）与生存期的延长显著相关。7
►靶区的确定：放疗靶区的确定应基于制定放疗计划时获取的治疗前的PET扫描和CT扫描。获取的PET-CT图像首选在治疗前4周内，最晚不超过治疗前8周。理想情况下，PET/CT检查时的体位应与治疗时的体位一致。
&#9658;从历史角度看，临床上未受累的纵隔淋巴结包含在放疗靶区内，然而未受累的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射（ENI）的共识。8一些更新的研究（包括回顾性和前瞻性）显示：因未行选择性淋巴结照射而导致孤立淋巴结复发的机率是低的（0%-11%，大部分<5%），尤其是当联合PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%-3%）。9-14在当今的前瞻性临床试验中选择性淋巴结照射一直被忽略（包括CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 [CONVERT]试验）。在这些试验中，将同侧肺门淋巴结包含在靶区内（即使没有肉眼可见转移）也有所不同，但可能是合理的。

SCL-F,2/5
一般治疗信息；正常组织限量；预防性脑照射

&#9658;对于在放疗前行全身化疗的患者，肿瘤靶区（GTV）可局限为诱导性全身治疗后残留的肿瘤区域，这样可以避免过多的毒性。初始就受累及的淋巴结区域（但不是它们化疗前的整个体积）应覆盖在内。11,15
&#9658;剂量和递送计划：局限期小细胞肺癌的最佳放疗剂量和递送计划尚未确立。
&#9674;基于随机的III期试验（INT 0096），45 Gy/3周（1.5 Gy，BID）优于（1类证据）至45Gy/5周（1.8 Gy，Qd）。16,17当采用BID分割方案时，两次照射应至少有6小时的间隔时间以便正常组织的修复。
&#9674;如果采用每日一次的放疗方案，总剂量应达到更高的60-70Gy。18-21当前的随机试验CALGB 30610/RTOG 0538正在比较45GY（BID）/3周的标准方案与70Gy/7周的方案。欧洲III期随机试验（CONVERT）未显示66 Gy（每日一次）方案在总生存期和毒副作用上优于45 Gy（BID）方案。22

B.广泛期：
&#9658;对于一些系统性治疗后CR或反应良好的选择性广泛期小细胞肺癌患者，特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶的患者，巩固性胸部放疗可以获益。研究表明根治剂量的巩固性胸部放疗具有很好的耐受性，有症状的胸部复发较少，并可在一些患者中提高长期生存。23,24荷兰CREST随机试验显示，全身治疗后有应答的广泛期小细胞肺癌患者，接受中等剂量的胸部放疗，可显著提高2年总生存期和6个月无病进展期的比例，尽管方案确定的主要终点“1年总生存期”没有显著改善。25随后的探索性分析发现，从巩固性胸部放疗中获益的仅限于全身治疗后残留胸部肿瘤的大多数患者。26
&#9658;巩固性胸部放疗的剂量和分割应个体化，范围在30Gy/10f(qd)～60Gy/30f(qd)，或在该范围内的等效方案。
&#9658;基于两项随机试验，化疗期间和化疗之后接受免疫治疗是一线方法，27,28但这些研究未包括巩固性胸部放疗。然而，对于上述的一些选择性患者，在维持免疫治疗期间或之前，可以考虑在化疗-免疫治疗之后进行巩固性胸部放疗（尚无最佳测序或安全性的数据）。

正常组织限量：
●正常组织的限量取决于肿瘤大小和位置。与放疗处方剂量类似，非小细胞肺癌的正常组织限量（见NSCL-C）也适用于小细胞肺癌。
●当施行加速放疗方案（如每天两次）或低剂量放疗（如总剂量45GY）时，应该采用更加保守的限量。当采用超分割方案时（如3-5周），应遵循CALGB 30610/RTOG 0538中的脊髓限量作为指导：如处方剂量为45GY（BID）/3周，最大脊髓照射剂量应限制 ≤41Gy（包括散射）；对于更长的计划方案，应限制≤50Gy。

预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation,PCI)：
●对初始治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够减少脑转移和提高总生存（1类证据）。29,30对全身治疗起效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能减少脑转移。EORTC进行的一项随机试验发现PCI可提高总生存。31然而，日本的一项随机试验发现，对于基线MRI没有发现脑转移的患者，与常规监测MRI并在发现无症状脑转移时进行治疗相比，接受PCI并未改善总生存。32无论是否接受PCI，所有患者均建议进行监测脑转移的影像学检查。

SCL-F,3/5
预防性脑照射（续）；脑转移

●PCI的首选剂量为25Gy/10f(qd)。短程方案（如20Gy/5f）可能适用于一些选择性的广泛期患者。在一项大样本量的随机临床实验（PCI 9901）中，与接受25Gy剂量照射相比，接受36Gy剂量照射的患者死亡率更高，慢性神经毒性的发生率也更高。33,34
●神经认知功能：高龄和高剂量是发生慢性神经毒性最重要的预后因素。在RTOG 0212试验中，年龄超过60岁的患者当中有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性，而年龄小于60岁的患者中仅有56%（P=0.009）。34对于接受PCI的患者，应避免行同步全身治疗和高剂量放疗（总剂量>30Gy）。
●PCI应在初始治疗的急性毒性反应得到解决后进行。PCI不推荐用于全身状况差或存在神经认知功能受损的患者。
●当施行PCI时，考虑在放疗期间和放疗后加用美金刚，已有证据显示美金刚可减少脑转移患者全脑放射治疗（WBRT）后发生神经认知障碍的机率。35RTOG 0614中使用的美金刚剂量如下：第1周（在WBRT的第1天开始给药），每天早上口服5mg；第2周，每日早晚各口服5mg；第3周，每日早上10mg，每日晚上5mg；第4-24周，每日早晚各10mg。
●考虑使用IMRT行保护海马的WBRT。36,37,38,39
●当前的随机试验正在评估在LS-SCLC和ES-SCLC中，单纯进行MRI监测是否比在总体生存上不逊于MRI监测加PCI，以及海马保护性PCI与全脑PCI相比是否能减少记忆损伤。

脑转移：
●脑转移患者通常应接受全脑放射治疗（WBRT）；然而，一些转移灶数目少的选择性患者，可能适合接受立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS）。40
●WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f(qd）。在放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚（关于美金刚的剂量，参见预防性脑照射）。35
●对于预防性脑照射（PCI）后发生脑转移的患者，在一些经过仔细筛选的患者中可考虑再次行全脑放疗（WBRT）。41,42如有条件，首选SRS。43,44
●对于一些预后较好的患者（例如：预期寿命≥4个月），首选使用IMRT行保护海马的WBRT加使用美金刚，这样可比常规脑放疗加使用美金刚更少发生认知功能衰竭。39

脑外转移灶的姑息放疗：
●常见的用于其它实体肿瘤姑息治疗的放射剂量-分割方案（例如，30 Gy/10f、20 Gy/5f、8 Gy/1f、）适用于大多数SCLC患者转移灶的姑息治疗。
●适形技术（例如IMRT）和/或更高剂量强度的方法（包括SABR或SRS）可能适用于一些选择性患者（例如，与处于风险中的器官紧邻、再次照射或预后较好的肿瘤）。

SCL-F,4/5
参考文献1-22

SCL-F,5/5
参考文献23-44

分期（ST-1,2）

ST-1

ST-2

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