抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
) {7 ]3 A0 Z. H) [$ [2 _. M一、抗心律失常药物分类                     
, X0 S7 v, b& _ 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

2 ^+ D; J6 B. i# n- j
一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
  V" @! [! B6 v/ y9 a+ H: `$ T+ |Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
$ S) K6 Z8 v2 A& p* n Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
* k- D' z8 ^  R% ~6 V% M) p. y1 PⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
' m$ F3 ]' {9 N1 s0 j  J9 w+ @1 u代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
$ ]4 ~- Z+ V$ S代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
  n/ k5 k; u5 Y2 ?5 GⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
* g- N9 y4 ~  R# `! A' z" ?　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
) @; a! t6 O: i　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
! `5 w( W1 O- |3 `　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
) f/ L; r! X1 Q- m8 t# X* \* P) M0 O3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
7 d1 b# P" J* K& Z4 A0 N0 G　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
2 R, y  U4 U3 p　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
. W- ~: C& F" w" z. P$ M1 ~　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
( o4 [5 j" _5 F7 m4 [+ ]　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
9 f. d1 o' C; t- D& B' j5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
3 e, @& P- o$ W6 K4 d　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
  E6 K. M. o4 _0 v! B1 y7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
2 m: z' j1 |' Q6 Q. x$ i5 c　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
' K' z9 _; Z8 y% G+ o/ r2 ^8、普萘洛尔（心得安）
, y, Y/ w8 [) j: g0 }　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
- L) X' l. J; x2 C) n6 k; W　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
8 |6 j4 C6 M' m2 }10、维拉帕米（异搏定）
$ k( X/ a4 X4 q; c% K　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
: L( T, g4 @4 ^6 M　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
' W# j1 O3 P3 J! E3 l* k" r  q, a! x　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
0 ]& [0 s3 n1 L' B( q. g4 _
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
% l5 A2 A# t7 s5 t; {& S6 g1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
/ ~# A/ F, J+ t4 i8 x4 H( C/ u' h①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
9 k0 l2 |$ c5 {# z9 m         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
1 F" q7 t1 Z5 k* P9 j# q ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
8 _: D+ r+ d- {- P( w! K( I" \ ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
$ @, b8 X) ^* ?2 L利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
4 u+ {/ Y/ [& Y  H- u( z2 P! m/ Q5、阵发性室性心动过速
①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
! [9 z4 E0 G& \: ]* V; s. O7 e, |* x 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
" M+ Y% c: \6 [. G利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
6 {7 t1 \1 [' n( q! V<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
; w# N" B. {5 ^* U4 b* \ 一：室性心律失常
/ T! t& e: b( o& p, } 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
: V; q& p. i# o, |              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
. a0 i9 N1 M3 B              3：病因：可见于正常人。
. c8 C1 k) ]- P4 n! S/ m                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
( c$ E6 _+ L/ p- I$ p                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
1 O: I% K) k# v; B7 Q# J                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
) U! a* E! D" j! f              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
% {; q. L- t+ T: T                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
1 X4 {6 L8 ~/ I! R8 x' J% _# }: T  Q                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
# |8 L: u  S& Y! x0 {( X3 Q                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
% c( M+ K( M$ q& {" S1 ?* m                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
! l* @4 U; D5 q) s# [$ {# A 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
/ _) y9 m# Q) G0 ]' D& u! [) ~ 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
, k, [. A' {  K; d" F   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
# G% A& C5 I4 t6 o" y   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
) j7 H2 Q* V% d& X' u' F- G  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
) y3 s0 K( |' E) }           3：病机； 心室内激动的折返
7 r5 o9 @- v/ B1 z: m1 @ 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
" g" |: z$ m  p9 V3 w1 X0 Y ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
( W! k6 j$ z2 M$ n% e8 K                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
, P8 r% O8 O; q6 a; Z                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
. x) T4 R: m! w4 e" ~+ |    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
# `! k! c' \, G8 W0 D+ T                        病因：不明。
5 Q8 A  G% K' T5 i# a  U; n                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
( [# t1 G, v0 [* D. \/ W 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
7 @) ~: V4 k- v6 G 胸导呈RBBB。
6 ?5 k: V2 V: f+ ?/ {                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
  Z, |7 A9 H( {: O                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
) X" u  m( _- T$ c1 n2 B7 Z1 _& D                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
6 t4 Q) {) v& g6 ~* F# j! K+ A7 O% ~6 w                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
6 V; x% `( A$ m; s0 B/ h/ T* t 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
5 B7 M' c0 w/ ]; E4 @1 w                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
& A1 B5 S7 g3 w/ c: D8 P) G    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
$ ]$ T, ~8 q+ y+ w( \                             治疗：良性，治原发病。
" k# {( ]4 i9 G3 _, @ 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
/ G5 g  V2 _, O/ `1 o2 Y/ }药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
8 h* _5 d% q0 E7 p% x 特点：反复发作，心率160-200bpm
. Q/ u  \% G+ n8 q! s9 v4 ^ QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
; ^5 d2 k  o& X. M 药物中毒：停药，利多卡因。
" d; c) E  }! a6 c6 Q 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
  A4 v) Z; q" M) ?( ~ 反复发作者：ICD、射频消融。
$ ^6 ]0 u$ D4 x7 u- M 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
! a2 N+ M% S+ Q+ L                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
  \; r/ j8 F& F                           治疗：立即同步直流电复律。
/ @' u8 s+ ^9 n  H2 |/ C& U, l) b6 D- q                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
9 J  r9 Z* f8 P ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
0 |5 c5 g7 b2 }1 M. N* [. f' H 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
1 R2 n4 f3 x! D8 F 活动、早后除极有关。
; L/ w" e1 j7 }6 r                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
, N, q6 r/ _$ Z7 |& X; B: P) k                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
- _, e4 ~( e" g' }                  b：先天性：病因：与遗传有关。
& L+ }( |- @6 W1 S. v9 i( M8 ?                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
, q% n2 k& l. T; B8 o) d            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
  g5 {" S2 @" B' b5 d) Q1 A" f 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
# c3 I, ^4 I# E$ E2 I+ r         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
, L3 e7 A! ?3 S1 l& G9 q  R                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
, l6 x3 U' c  t4 s" L                           基础心律时QT、T或U波正常。
4 V: ?; o5 u8 Q/ w                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
2 g) O9 U) h3 t/ |1 I  A+ }# i       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
2 I5 e0 T, U7 w  n" a( c- @& W               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
& d' \; L' D; t& n9 S9 l                     病因治疗为主。
% r3 O8 f3 k8 Z3 b: a0 T （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
" T# Y8 `. N6 p- I        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
3 a+ A, T# k% R" c5 ?7 n7 ~                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
, F5 I' K5 f$ S' k                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
( t2 \5 n0 D4 g5 T" a- B# B 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
1 ?" E. a: ^( I( ?' T ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
; G$ }6 I: ~) H" S' n5 T5 K* k             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
' Z2 Q. J3 x0 G* |: E: @0 _- o ECG：RP<70ms
/ J; G. @2 k8 K) ^, {. n 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
$ `# |& [9 z3 G$ T: ? ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
" B* e* `) E8 k* L2 U( o             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
5 ]) q  w1 b) m 性房速。
' I: ]" d3 e# X  y  O6 [7 i) U( s                      病机：折返性、自律性
& ?9 R! D: |0 t5 k. C' c                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
/ p! h+ L& [2 u0 W5 }7 E                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
) |. Y: A1 a' Q+ v0 n 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
! Z# D9 o- `9 @6 { 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
) k* p2 f( i6 ]- x/ a0 Y 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
% }  L; ^* {* K0 m& e& D0 u               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
" |9 X* b& g/ ~$ H3 R 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
8 y" o- u/ N- ^+ i; Y 瓣膜病。
1 S/ R, t8 l. \, H4 x 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
( w4 U3 t0 c8 y3 C% T 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
" a5 y$ m1 J' k) b; b0 W% d4 [8 r  P                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
  N" U5 n$ J& ]            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
; i. O0 F" s- Z8 A                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
) \% o# C" C, g& `7 i" `. B; c             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
6 g* u# A+ G9 ~# A/ R5 k 药物转复或电转复。
3 ]% q) Y4 j6 Z4 r; z  f% F6 }; e6 e" h                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
0 K# h" \6 @4 ^# Z, I9 u" ?. u8 u b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
7 q2 k. J! F/ Z" c6 {# V/ K6 R                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
. ^+ L/ Z' }4 B5 W# M* h a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
5 w" B% D! j6 |6 x/ S: j% X- G: s b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
% U" E2 j5 y: b$ z6 h    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
. A" ]. g0 ?) P  W. l c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
2 ~. j. Q7 z& V. `      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
9 ]7 q6 O: o+ ]5 s                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
2 I. ]! i; y6 X" `- ] C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
5 M- h! c, Z+ \2 {         （2）：持续性房颤：
6 v8 [. N- @: K3 P6 r: J 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
# B9 L! J" P* O! T 左心房内径<50mm。
) {) m; j: t1 X5 t: \               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
0 N; G( ~; O% H# }* l9 J3 N5 M7 { 复律。
5 x  Y! R5 y6 G* @2 c1 q0 T6 Z) y+ ?               无风湿，无感染。
1 h4 {/ D1 E( M" c3 L3 }& h               复律当日无低血钾，无酸中毒。
% W4 B  u# o; L3 Q               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
, J: G$ O: E: w7 H* M7 G       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
' ^* x0 ?) }* }, } UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
- P- X' M" B9 r2 F! Q5 V% R                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
4 k9 F6 @+ J0 ^2 C% `  C" x5 C& u                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
+ ]1 v6 R1 s8 U* s' i           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
- }4 A3 x4 e+ S) @) s                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
$ U) D9 ]+ l1 D7 s/ V 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
& p1 h4 x! c! n% w7 C( P 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
" f% b1 v* K/ I& P5 o* q       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
! y( @% \1 Q) n; @7 }+ c         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
3 z8 j1 o; ]3 |8 I3 s4 z                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
8 M) y9 s) p- N( `; _- v/ ]+ c （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
* c4 q6 u% v6 D3 D9 C- o) T6 \ Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
- J# S2 }: O. ^) j          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
* Q, v5 \, z$ H5 S   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
% m9 S- T5 i9 Y/ h( ^ ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
+ d6 q3 c/ P, C1 f, E ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
: U) R$ b0 z* X0 N/ i( n* a ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
6 }# @( q! d$ E) w6 ^                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
2 Y; l; L7 H  m                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
1 m# S) o7 J/ |/ J2 h; Q                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
2 n2 n7 p5 d! G  o! D 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
5 O0 \$ x$ S2 j             心脏：心衰、心绞痛。
8 ~( N6 ^; @6 Y             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
& h7 q* T1 e+ X                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
9 J" d/ h! V/ j9 ]) |                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
. n! w1 X' p0 M* I7 K5 ^       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
3 i6 h# \. F3 t7 p' D②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
3 w/ ~: b9 q% A# r/ H" v6 q （4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
1 y* T& t/ M4 Y                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
5 I% h9 O" h/ Z* {; I+ c. b                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
. g2 n, `1 Z7 h 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
$ e( ~$ q. k  N6 s. L, \                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
5 o2 M/ |4 K2 @. s0 Y7 \ 最高心率<90bpm/min明显不良
" k# u2 t7 t) W; k$ L 最高心率<80bpm/min严重不良
7 x* S" J0 ?+ K- H/ E+ T; l$ ?! [ 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
. [! Q# l/ m5 i% }1 _' {! m 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
6 D( d. @( G) M: F1 J          ②永久起搏器治疗。
1 U3 Y0 ]5 d! ]2 |3 \: m  [ 类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
" K( }+ \, @1 ]6 v# n4 q               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
/ b$ m/ c3 T/ {               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
* z$ \8 a0 k- |! {( j 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
, @+ z4 c) y. m2 ]( O* u# Q 无症状的Ⅲ度。
* n( @% i8 E9 v* \9 a/ u/ Y$ C  ]                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
4 C" k7 F- F4 ~( _; k                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
! M. }, N: ^: ` 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
0 Z& g; h3 B6 R 分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
1 r; B8 A% j/ ^# K4 i3 I$ Z                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
* K& B, i/ P$ b$ D+ o7 i 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
+ y5 i( p& o/ f                 类别                        适应症
, K8 Q. d: N7 b  j/ |                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
" ~0 ?0 p& a6 q$ [8 p                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
: L: G3 `" l4 z! I% K' P
  f: J1 [# Q0 d3 W, d 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
5 k/ [, B" p% M9 E0 c& Y& _ 室扑、 阵发性室上速。
8 Q7 D- f' ~& e0 @. LⅡ~Ⅲ AVB、
1 q3 p5 u; ~( N  R 严重的窦缓、
心源性休克、
- b! B' I2 o5 O 妊娠、哺乳妇女禁用。
- q. Y& ^5 X$ z$ {. | 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
3 ^8 X8 j& l) r- _# F+ Y 缓慢静推5-10min
+ e3 V; X* S/ B) O 15min 可重复共3-次
% j3 w9 Q+ M: e" \4 G& L* Q 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
8 p, a6 x) w( X/ c6 d1 v$ K        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
3 Q" p2 p. o% [( `* l6 A6 k 数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、

$ h; f8 E0 U  I3 c. B
. ]6 A# {  D+ c5 _1 H9 I   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
) e+ _3 {; E* @, ?/ ?3 ~ 严重的窦缓、
/ ^3 ^# y) l, T5 d 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
6 F" S7 o. D9 ~ 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
3 ?) ]7 c# y. v! c+ O: j7 a! l, U 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
1 b2 ^  X, h. S2 X 10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
% ?/ \, j6 k3 O7 ~# f+ Y  a5 r 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
# ~( t' T& R" V# `- q4 H 24h总量<2g.。 5分钟起效
* D3 I1 [: c" t2 _  N 1-2 h 达峰
9 r. U# n) _8 C# q0 t 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
) M' b* A+ [% R, U2 z$ @$ x$ _ <50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
/ `4 p3 S+ [+ o" m0 R+ k/ T利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
# H( ]6 Y; \8 O9 A9 C/ \: F8 D; O 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
. A$ v/ p$ Z2 K' i9 P1 f 有效后:5%葡萄糖500ml
) p% H) r, B4 X+ w4 L; ~8 @ 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
0 k4 z$ a3 x2 ^0 G 意识改变
肌肉抽动
, W5 W  v: M" I 眩晕及心动过缓。   
3 g) V' P% t. c/ S+ F! Y西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
7 Y! M5 }$ U, ^4 ?' w  H* f. M 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
, M$ k) c0 w9 s0 _- |; b& E 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了