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作者:pear 6 f) G g3 N2 j% a0 N; b9 Q- P
随着近日2023年医保目录公布,一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担,其中就有大家关心的骨转移类药物。
! r, U6 N! G% t9 ]; i# }# a: Y许多患者和家属可能认为,一旦发生骨转移,就意味着被“判了死刑”,这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗,不仅能延缓骨痛,还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件(SREs)的发生,延长患者生命。
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. k/ j1 u/ w( d7 h今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。
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骨转移,顾名思义,就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时,随着病情进展,癌细胞侵入血管,随着血液流动,有可能进入到骨骼中并继续生长,形成骨转移。(注意,骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。)
) Z: F2 t7 v, g各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高,比如前列腺癌85%,乳腺癌70%,肺癌30%-40%,肾癌20-25%等[2]。
+ u* B* G4 o6 j问:骨转移为什么可怕? 因为它容易引起的骨相关事件(SREs),如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期,有研究显示生存时间可缩短一半[2]。 2 ~! W* W/ c, P8 ?+ O) G+ q8 q
问:骨转移有什么症状? 一部分人没有症状; 一部分人会出现如下常见症状: 1、骨痛 2、病理性骨折(容易和外伤混淆)。 3、脊髓压迫的症状,比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。 4、血生化检查中出现血钙增高等表现。
) S. V4 G4 e+ Q9 E: `问:为什么还需要骨改良药物? 因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞,并不能从根本上修复破坏的骨质,骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼,缓解疼痛,延迟或降低骨相关事件的发生。
8 S, R8 g$ Z" X4 x) o研究发现,如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗,可以显著降低患者骨相关事件发生率[3]。
$ g: e: ~! x7 W0 ], c. _问:骨改良药物怎么选? 具体该选哪种骨保护药物进行治疗,需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。 ( ~( G! T9 n1 _% C
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骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物(主要是唑来膦酸)和地舒单抗,也是大家常说的“骨转针”。 % H' |/ s; l! B. x
1、双膦酸盐
. f, b3 t7 r' y9 _7 z; K- C01、作用机制 根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。 * [$ X( `' f8 ]$ d/ S" @0 ~9 p9 g
02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代 理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
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注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。 ( g0 j8 o" u. ?# e
2、地舒单抗
3 I0 y9 G' [8 {) B0 h$ q; ~$ o4 Y01、作用机制 特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。
% Z4 w2 o6 h0 `( g同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。 , J7 ]. ]/ O- B- v( C# F
地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。 1 _- a, q, z9 H# I
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02、地舒单抗与双膦酸盐对比 . @. d* b3 |: ]! V7 Z/ o" A. o+ V
优点: 3 G# F/ `% {! [: a" d1 O: `
& b4 R$ G, z w# x+ b! E' P$ \+ t" Z注意: 5 ]# i3 e# E+ D2 C0 m; f6 `/ o k
/ g8 h! d4 Z: k( v+ l3、骨转针常见不良反应及注意事项
" [& s- E$ m# ]3 G8 `(1)颌骨坏死:
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注意事项:
8 t% }" l& l, w4 p* F1 c小爱提醒
$ s6 I& {: S, N9 e, x9 k5 e+ V A- g(2)肾毒性: / F* I2 [9 D& b) S9 G
双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。
% B6 V( i$ O: u: x$ i注意事项:
0 n; E0 d" s+ ^4 K& ~1 k3 L(3)低钙血症:
. A& e0 a7 y1 v5 ~9 t血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。
& d: X( u: X( D: j/ _' W6 `注意事项: 2 R4 k5 L+ E3 k6 S2 |
(4)流感样症状: + z3 M( N" C- d* u; Z& z
骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%,一般发生于首次注射后 3天内,症状多为轻至中度,如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24~48小时达到高峰,3天后逐渐缓解。
% Y7 A+ a- ~$ n3 C注意事项: 对于体温 <38.5℃ 的发热患者,可采用物理降温; 对于体温 ≥38.5℃ 患者,建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗; 对于持续高热的患者,可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。 : g. Z3 C; S) o2 `5 `
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8 Y, @( H, c- P T1 z1、吃 食物补钙:许多食物中也含有丰富的钙,例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等,这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等,是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一[4]。 : P& D- R: k7 Z5 J" Z% y+ o
维生素D:对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说,建议每日定时服用足量的钙片(≥500mg)和维生素D(≥400IU),可以随餐或在餐后一小时服用,以促进钙和维生素D的吸收。
, b3 r6 R& G7 k" L9 o* L* [4 c数据显示,在骨保护药物治疗期间,未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍,如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全,还会进一步增加低钙血症的发生风险[5]。更多补充维生素d信息[color=var(--weui-LINK)] 点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺,补好了活得更好!》。 S/ \! i3 }( j1 o; H8 s
温馨提醒: 高钙血症要避免补钙,否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡,甚至意识模糊及昏迷等。 2 |* k. E9 V8 Z2 W& m
2、晒 日晒:适当日晒有助于钙的合成吸收,特别是冬季,做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。
6 ~% v7 e( P7 l1 k) W# ^8 s8 g& z3、动 发生骨转移的患者,特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床,如果转移发生在下肢,应尽量避免负重,减少活动量。与此同时,尽量减少触摸或按摩肿块。 j; {/ v9 W, D* u7 r0 V
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对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫!患者需要按时复查,居家时密切关注身体异常,特别是高发人群和好发部位。 高发人群:肺腺癌骨转移发生率最高,其次为小细胞肺癌和鳞癌。
& o$ q6 l M4 t5 S$ Q. V好发部位:发生于脊柱者占50%,股骨占 25%,肋骨和胸骨占12%。
8 E7 ^, Z: S) T! Z深入了解骨转移后其实它“有迹可循”,也“有计可施”,因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木,就需要警惕骨转移的发生,应立即到医院检查,比如血液检查、影像检查,尽早发现,尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨,不惧癌症”!
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8 v. }4 C4 H2 |& D+ M- K参考文献 [1]《肺癌骨转移治疗专家共识(2019版) [2] 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207. [3]Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6 [4] 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识[EB/OL]. [2023-4-23]. [5] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207. [6]1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312. 8 V6 ^, Y" J: J/ i4 c5 { c
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