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主讲人:刘畅
+ L; j7 ~( e: h1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有: o. d3 ^6 h4 Z
(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛
t' l6 @/ h3 e1 {, e: L) w% F 肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
; P1 a+ o% b. L% r9 H 肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。" ?) O- p$ K1 v8 h( |
肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛 X# T4 S# A5 w
肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛
9 X# T6 I, D# a9 j( k3 T(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛
% ^9 z& X' P2 [! W 手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
( z# K$ T8 d$ g2 ?* T+ {( E; W 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛- O6 s8 F4 f4 y. P) \% \
放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
( D/ W9 M1 ?' x2 I2 v3 ?7 w(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等$ r8 p& t( Q+ W% k, X" \+ a8 b
2. 疼痛的评估
' e* U+ H( A% n! a8 w5 f0 o数字分级法(NRS)
; `; D2 y B2 `; X4 n% y0:无痛9 l0 I* R6 s' g) e# }3 t- Y% w
1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰
( D# e) M! Z) z; b s0 V4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰% Q8 B& |. n4 L; s$ F
7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位
, E' s8 w; J6 |! d7 P7 ]! t3. 疼痛的分类$ b# ^5 [% _1 r a; m. c. }
(1) 按照持续时间:
: C* ^7 a& \0 i) J o+ o) c 急性疼痛(小于2个月)
- q/ d; N/ i. ]5 H [: n 慢性疼痛(持续三个月及以上)
" t2 p; |% G* r! U* c2 p 爆发痛
/ ?2 \& M' w: E/ |(2) 按照病理生理分类0 W- d4 ~ v9 _3 ^
内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感. p* N! K) r- G8 C5 X" a
躯体性疼痛:多在局部,定位准确
5 g- k, R3 s }9 R! Q! C 神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
$ i' o1 N5 I! T0 {4 d 混合性疼痛- h; H$ i5 I9 \+ n2 [! T# H
4. 成功控制疼痛的标准 `& \- V+ D+ R3 e3 \5 F
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
4 i0 c- l& |$ O: K+ I u24小时疼痛危象次数<3( B$ B( A$ G/ j/ _: I
24小时内需要解救药物次数<3
2 R0 J0 ^! V+ D! j' t* o睡眠不受疼痛影响" e8 R, Q2 a& K
白天安静时无疼痛) s% m1 ~2 U/ R4 W% l, J5 u
站立活动时无疼痛
# \: M) Y3 E+ o3 H; a# W: |5. 6 w% }& P) m$ `# x: S0 m* b# y
9 W- X5 Y/ L3 w6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。- e7 u1 c0 ]" W" I0 z3 M
7. 基本原则—三阶梯用药; `* M- w% t0 t5 N( T( w
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
) `0 V6 L: l( R+ J) v# g中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
7 c, ]/ _. J3 W6 p' [9 ]& G ±非甾体抗炎药
5 G2 q* F* z9 `' p- m ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
9 |6 g( o; e; g0 {重度疼痛:首选强阿片类药物: d, x7 _6 ?" s! h, }8 p( r
±非甾体抗炎药
: _+ h$ @4 U+ z( x" A0 v& ~, K ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
$ Y5 D, }& `; h1 L$ qtips:
! P, F( `1 `2 n. |) _(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。& z0 H+ a4 e7 i
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2
+ w Q' W* b8 A% _* D# a; [如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
1 |! }, n V& y! U! G4 ^" q(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。* A- H/ |$ a W2 R
(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。% j+ V' C* {* q4 B$ ^
(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。
3 ~) u6 A8 V, z3 H( Z& _7 B(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
`7 u9 b+ F4 |! j9 V+ V8. 关于癌痛的药物治疗2 A9 I# p1 K; D( L
癌痛类别 疼痛症状 药物选择! h+ n7 n& @! f/ Z
伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类9 F& X2 u4 Q, K+ `1 @! A* T, |
神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类6 Z b' f: @( u( C# P3 @
混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
$ s" k" f9 U$ A q% c. U5 Q: s
/ F/ P& W/ C6 @ G3 o0 R v3 i常用辅助药:
$ l' _& b& }8 D4 D0 f6 _非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚" J; Y& ~7 M/ Z* S7 F
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林
0 k. I7 p b9 ?8 ~% P8 b抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛
+ E9 [% u! x D- R& }糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
5 T) f; B) Z4 ]: Y# _1 }* {; u. z, k
常用阿片类药物:0 n+ V6 K( a( Y3 I9 d& z! ^
吗啡及其控缓释剂型 E7 o1 y* w7 }; t' W, j. U
羟考酮及其控缓释剂型
+ ~# H8 J R$ w: V% K, {芬太尼贴剂、舒芬太尼) a; r& v+ l# i& s6 {! a
氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)" E& \1 q; D% F# i! B6 D Q
) _# X" Q- D$ _( P: b6 F$ F9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
* m- }; A ~! K4 h4 cNSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
0 c' I& o$ B C3 c. KNSAIDs分类:6 k+ W% x I) A, L
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:. P9 V" e: Z" L8 U$ m5 _
(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)
1 R2 t/ o* p( o. W: l8 T(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
0 \& W) z+ w. p( v) c/ i上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。
9 l. e( |, ^$ B. Y1 t(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等0 D8 q! ^8 r9 d3 ]
(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布1 V* E! D2 y7 u) h# {# l
相对来说3和4更安全
* q$ {* u) ^- i7 t7 j0 S& _& n10. 非甾体镇痛药的特点! J! |- a3 J& S: k
优点:% n/ n) i/ E1 v4 r4 }" r7 G
(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
1 i! a3 u6 G1 a" d! u3 b(2) 无耐受性和成瘾性2 M8 f r! t# `# v* d& K
(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制
P! V- v( z8 Y% V缺点:/ Z& t) U9 i/ m: z& Z: C
(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。0 {" C* c$ d4 h
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。
9 W$ f" N- o# a5 }
! Q5 |% R( Q4 ~. C11. 非甾体药物常见不良反应2 Y X% B' J3 s9 {
(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs
& \7 F3 e& g* x(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应
. Z$ p3 z$ k. W0 P5 V(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者9 Q7 ~9 w- r6 y! W$ v3 l
(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加
$ P& V: w! e7 T9 [- H& g/ a( ^% r1 R1 p9 h- B0 V; _& Y
12. 非甾体镇痛药物应用原则1 z1 R1 O2 p4 R- c
(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用
: z% G$ v2 G+ ?# k(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物. H& T- V/ h: A3 x1 M- p+ n" k
(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
5 m. ?- t5 T& L" A( i4 \2 t(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗
; F! a j q' S- f5 M' e7 M1 N
t; ?$ F8 T: @1 j, X13. 常用阿片类药物
/ f, E: H+ I! }(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多1 n, G4 M# X% c. B2 {5 f3 Y
(2) 口服制剂:
9 |3 G, Q! p0 W! j+ B 口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):& J, Y, k3 R: c8 f. @
吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
7 |, X6 e% D! i6 o! X- h% X羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
2 c2 x; A, S! U: r# @* m美沙酮片 ; O& ^) q7 \# g4 n
口服即释制剂(大概20-30分钟起效):8 D+ f0 m$ o% n2 ?0 G( M4 @
吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
' ^9 O, z# [- O( z(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) # m! G' t2 c7 Z6 z
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
9 `' `7 y' s' ?: {2 @8 W* r5 G0 v9 |8 M恶心呕吐便秘副作用小。) A$ b' }' C6 s. p" a' h
/ p* H6 h ^3 h" X, ?9 F, y
14. 阿片类药物一般应用方案
; s" g* v6 ^/ b1 x9 B' x+ Z' I可口服:缓释剂+速释剂! Z* h' t- p+ |$ m" ?6 M. M) p, \: d
不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂
$ ?5 P& j3 T5 u/ o1 \
! d# T2 h* I6 h5 m( O8 n15. 阿片类药物常见不良反应2 q6 o7 E9 B3 b, s T) L2 r) _. g
(1) 便秘(长期ONLY)
4 J' ]9 @9 C0 C& a" n( W2 l' K可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动8 ^2 D- |2 C( U% w s
' Y$ r! l' B5 K 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
5 F0 U7 ~% O' Y4 V+ _+ S S7 H% Y1 [- E
(2) 恶心呕吐( o! \8 d& x: t' a& }. ?4 \0 X, `) |5 j
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
! H3 M9 s8 K/ r6 y(3) 嗜睡$ g6 f. H* s# c
要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。
1 w6 L6 f3 ?* @* F1 |(4) 尿潴留
# t+ C2 H; G4 o; q3 c多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。
$ C8 ^+ G; B' q(5) 成瘾性
7 {+ Z. V9 b5 i% S6 {疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药" B" [/ |# ]+ n% k% b9 C+ e
(6) 呼吸抑制
& I7 ^' v7 Y& M7 ~血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样; Z" E2 c+ z7 B( u
(7) 瘙痒
. } C3 ^$ z& Z不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药6 V4 t, c" S9 n
(8) 眩晕* ?+ c0 l! b/ @* O# J
阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大
6 }; x6 @* G; n" o" \(9) 谵妄 U! F4 d1 k7 T/ \
多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。0 D T( q: [& `7 v: w" z! ?; I
(10) 肌肉痉挛
z7 ]! z% t! e睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
0 ]* A$ C" [% F; ]$ S g5 C$ E" S. x1 h! A
16. 阿片类药物的使用注意事项, m4 C/ F/ g7 R* ^0 n, A& u
(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。 x$ u+ o" o- B0 M4 {
(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用+ x+ E( s! d" X9 e n
(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。
6 k) m2 F ?% h% ~% o(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。9 B4 e, o1 q* j! |8 P
(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
9 n: {5 @+ O( v6 L(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用
5 Q. \; A( J0 X
6 \/ ?" j/ s- X7 N17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗* E0 @; P; J& S( L) Z
(1) PCA镇痛技术
$ y0 v: y" q, E类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。; @( S, I4 o# d+ ~3 G
分为静脉和皮下和鞘内。
. ^: R9 Y z0 L1 A* B1 w2 ] 静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。
# i- V& b. W$ E9 [ 皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便2 K! n1 N1 I1 v" M, K; m- G
鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一" i% d4 u& M {7 L! [
(2) 神经毁损术
* y( b8 i( t9 p# e 射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍$ u! {- O7 S- u/ `- u4 \
腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。
' c! j! Q$ k) x2 W/ T. d 上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
$ e' h1 ]6 ?# F D; ]0 C: I6 A) K( r' Y" a, r
(3) 脊髓电刺激
$ m- u( d$ D+ C. f; @. \- f(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。
, U$ ?2 \- J# x/ u0 D; R, O(5) 鞘内植入药物输注系统' W2 c. I- t# R
7 z3 J5 Y2 ~$ D
18. 疼到无法忍受再吃止疼药?
k) [) K$ Z% \; }错误×
* v) ?) E. a3 W及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。* e }# J% E) x
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。" h4 t' _+ u# E7 S0 L! w d
长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。
3 n! C0 B! S% w9 w6 l' i: n疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强
3 \8 ?! y+ r# g# O+ g 痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
% R5 ^$ i: u/ r6 Q( r- x19. 杜冷丁?
$ {9 S* a% k* W/ ?止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。: I3 O; _( ]( O$ D9 W6 W6 G
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