手术中进行的放疗，你了解多少？

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作者：淼淼

在许多患者的意识中，肿瘤治疗的顺序还是停留在先手术，手术之后恢复一段时间再进行化疗和放疗这样的流程上。

其实随着近些年医疗科研进展，许多治疗方案被提出，像在手术之前先进行放化疗减小肿瘤分期，以达到手术更加彻底的目的的新辅助治疗，就是很典型的例子。

随着检查手段的更新，越来越多乳腺癌患者在早期就被发现和治疗。早期乳腺癌常用的手术方式包括乳腺癌保留乳房改良根治术(BCS)以及乳房全切术。而在此前很长一段时间里，全乳放疗（WBI）作为保乳改良根治术后最常用的辅助治疗手段之一，可以有效的减少局部复发率以及延长乳腺癌患者的生存时间。

但是，全乳放疗也存在或多或少的问题，比如会对肺、心脏等乳腺邻近器官组织造成伤害、可能会引起心脏毒性以及肺癌的发生、并且肺癌的发生率会随着放疗剂量的增大而上升。

除此之外，全乳放疗治疗周期长、治疗费用较高、并发症较多、美观性一般，这些问题导致许多患者延误了放疗的时间甚至放弃了乳腺癌保留乳房改良根治术这一手术方案。

近几年，由于现代高精度技术的引入和我们对肿瘤认识的提高，许多学者发现保乳

手术后乳腺癌的局部复发以靠近肿瘤床的部位为主，也因此加速部分乳腺放射治疗技术（APBI，即对手术切除区域邻近乳腺组织进行直接照射。）被提出且目前正在逐渐代替保乳手术后的全乳放疗。而今天我们要讲到的术中放疗(IORT)就是APBI技术之一。

什么是术中放疗？

术中放疗是指在手术切除肿瘤，或手术暴露不能切除肿瘤的情况下，对瘤床、残存肿瘤、淋巴引流区或原发肿瘤在手术中给与一次剂量照射。

这样做可以不受患者呼吸及体位的影响，且术中照射的范围是肿瘤最容易复发的部位。除此之外，术中放疗还可以保证肿瘤患者接收放射剂量的准确性，也能够保护周围的正常组织。

术中放疗存在哪些优势？

相较于传统的全乳放疗，术中放疗的治疗周期短、经济花费更少、安全性佳、生活治疗质量更高，这使得更多的医师及患者倾向于选择括乳腺癌保留乳房改良根治术＋术中放疗的治疗方式。

与此同时，在ELIOT 研究中，术中放疗的总体皮肤副作用明显少于全乳外照射疗法(EBRT) ，红斑发生率，干燥，色素沉着，瘙痒和肺纤维化显著着降低。

这使得术中放疗的美容效果要明显优于全乳放疗。且在TAＲGIT A 研究中，相较于全乳放疗，术中放疗显著减少了心脏事件的发生率。

既然术中放疗有这么多的优点，那为什么还有许多患者并没有选择这种方式，而是继续使用传统的术后全乳外照射疗法呢？

此时我们就不得不提到术中放疗所存在的局限性了，尽管术中放疗的疗程短、花费少，但并不是所有患者都适宜选择术中放疗。

不适合的原因主要是由于术中放疗的复发率要高于全乳放疗组，在两项Ⅲ期随机对照临床研究( TAＲGIT 研究和 ELIOT 研究) 中，结果均提示术中放疗组的同侧乳腺肿瘤复发风险要高于常规全乳放疗组。

在今年年初更新了ELIOT研究的随访结果，主要分析更新的ELIOT研究长期复发和生存数据。

ELIOT是一项单中心、随机Ⅲ期临床试验，主要目的是对术中放疗与术后同侧全乳放疗的长期复发率和总生存率进行比较。主要研究终点是同侧乳房肿瘤复发，次要终点为患者的总生存期（OS）。

在这项研究的入组的1305例患者中，其中进行全乳放疗的患者有654例，术中放疗651例。中位随访时间达到了12.4年。从结果来看，术中放疗组的同侧乳房肿瘤复发率高达11%，这明显高于全乳放疗组的2%。

同侧乳房肿瘤复发率

在这些术中放疗的患者中，她们的5年、10年、15年同侧乳腺肿瘤复发率分别是0.5%、1.1%和2.4%。但有一点值得我们注意的是，术中放疗组的5年、10年和15年OS率分别为96.8%、90.7%和83.4%，与全乳放疗组的96.8%，92.7%和82.4%并没有明显地差别。

总生存率

不过本次的报告不只更新了随访数据，研究人员还通过对肿瘤复发的影响因素进行分析，定义了一组人群，这群人即便使用术中放疗，出现同侧转移的可能性也极小，这组人群需满足以一下条件：肿瘤小于1cm、组织学分级I级、Luminal A（HER-2阴性；ER阳性；PR阳性并高表达；Ki-67低表达）且Ki-67<14%。所以说符合这组条件的人群，应该可以选择使用术中放疗。

术中放疗技术从首次报道至今已经有不少多年的历史，经过各项临床研究及基础研究，我们对其认识越来越多，并且已经有了较为成熟的指南指导临床工作者开展保乳改良根治术+术中放疗的治疗方式。

随着后续技术的愈发改进以及临床医生经验的积累，术中放疗的适应症有可能会有所扩大，更多的患者会认可并接受这种治疗模式。我们期盼着那一天，希望有更多的患者可以找到经济有效，创伤和副作用更小的治疗手段。

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